MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM) - ElrinAlria
MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)
MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) didasarkan pada asumsi bahwa ada hubungan antara konsentrasi obat dalam cairan biologi dan efeknya, yang mungkin dapat berguna bagi pelayanan pasien (patient care). TDM merupakan proses pengukuran konsentrasi obat di dalam plasma (absorbs, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman. Tujuan utama dilakukannya Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) adalah untuk meningkatkan outcome klinis pasien. Karena melalui TDM variasi faktor-faktor farmakokinetik yang mempengaruhi aksi obat dalam tubuh pasien dapat dikurangi dengan adanya penyesuaian dosis melalui pemantauan konsentrasi obat dalam plasma.

Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang dapat mempengaruhi obat memberikan efek terapeutik, atau seseorang yang mengambil obat yang lain yang dapat mempengaruhi kadar obat dengan berinteraksi dengan obat yang tersebut. Sebagai contoh, tanpa pemantauan obat dokter tidak bisa memastikan apakah ada kurangnya respon terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri pada pasien, atau merupakan hasil yang berarti kegagalan untuk mencapai kisaran efek terapeutik yang tepat dari konsentrasi antibiotik dalam darah. pada kasus infeksi yang mengancam jiwa, terapi antibiotik yang efektif sangat penting mempunyai keberhasilan yang tinggi. Sama pentingnya untuk menghindari toksisitas pada pasien yang mempunyai penyakit yang parah. Oleh karena itu, jika gejala toksik muncul dengan dosis standar, Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) dapat digunakan untuk menentukan perubahan dosis.

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah dalam makalah ini adalah sebagai berikut :
  1. Bagaimana ruang lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM) ? 
  2. Jelaskan defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM? 
  3. Bagaimana target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)? 
  4. Apa faktor - faktor yang mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) ? 
  5. Jelaskan efek terapi obat di dalam tubuh ? 
  6. Sebutkan contoh Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring? 

C. TUJUAN
Tujuan dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :
  1. Untuk mengetahui ruang lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
  2. Untuk mengetahui defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM Untuk mengetahui bagaimana reseptor asetilkolin bekerja
  3. Untuk mengetahui target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
  4. Untuk mengetahui faktor - faktor yang mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
  5. Untuk mengetahui macam - macam efek terapi obat di dalam tubuh
  6. Untuk mengetahui contoh obat-obat yang perlu dimonitoring

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Ruang Lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
Sebenarnya Drugs Therapeutic Monitoring atau pengawasan terhadap terapi obat erat kaitannya dengan ilmu farmakokinetik, sebab seperti yang telah kita ketahui pengertian dari farmakokinetika itu sendiri adalah segala proses yang dilakukan tubuh terhadap obat berupa absorpsi, distribusi, metabolisme, (biotransformasi), dan eksresi, dimana Tubuh kita dapat dianggap sebagai suatu ruangan besar yang terdiri dari beberapa kompartemen yang terpisah oleh membran - membran sel. Sedangkan proses absorpsi distribusi dan eksresi obat dari dalam tubuh pada hakekatnya berlangsung dengan mekanisme yang sama, karena proses ini tergantung pada lintasan obat melalui membran tersebut.

Membran sel terdiri dari suatu lapisan lipoprotein ( lemak dan protein ) yang mengandung banyak pori - pori kecil, terisi dengan air. Membran dapat ditembus dengan mudah oleh zat - zat tertentu, sukar dilalui zat - zat lain, maka disebut semi permeable. Zat - zat lipofil (suka lemak) yang mudah larut dalam lemak tanpa muatan listrik umumnya lebih lancar melintasinya dibandingkan dengan zat - zat hidrofil dengan muatan ( ion).

Adapun mekanisme pengangkutan obat untuk melintasi membran sel ada dua cara yaitu :
a. Secara pasif , artinya tanpa menggunakan energi.
  • Filtrasi , melalui pori - pori kecil dari membran misalnya air dan zat - zat hidrofil
  • Difusi, zat melarut dalam lapisan lemak dari membran sel contoh ion organik

b. Secara aktif, artinya menggunakan energi.
Pengangkutan dilakukan dengan mengikat zat hidrofil (makromolekul atau ion) pada enzim pengangkut spesifik. Setelah melalui membran, obat dilepaskan lagi. Cepatnya penerusan tidak tergantung pada konsentrasi obat, Contohnya : Glukosa, asam amino, asam lemak, garam garam, besi, vitamin b1 , b2 , b12

Keuntungan dari TDM ini adalah :
  • a. Mengevaluasi pemberian sejumlah dosis yang diberikan
  • b. Menghindari toksisitas
  • c. Membedakan penyebab dari kegagalan terapi, apakah disebabkan dari farmakokinetik atau dari farmakodinamik. Beda keduanya adalah, Farmakokinetik berbicara tentang kuantitas atau jumlah sedangkan farmakodinamik erat kaitannya dengan kualitas obat itu sendiri atau lebih tepatnya ikatan obat dengan reseptor sehingga menghasilkan efek erapi.
  • d. Efektif dalam pembiayaan, maksudnya adalah jika kita lihat untuk kondisi jangka panjang. Jika pasien tidak di berikan TDM/monitoring terapi obat maka kondisi pasien akan memburuk, sehingga pasien memerlukan biaya perawatan dan pengobatan yang lebih besar lagi.

2.2. Defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
Menurut The International Association for Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology, Therapeutic Drug Monitoring didefinisikan sebagai pengukuran yang dilakukan di laboratorium dengan parameter yang sesuai yang dapat mempengaruhi prosedur pelaksanaan. Pengukuran tersebut dilakukan pada sekelompok obat tertentu dimana memiliki hubungan lansung antara konsentrasi obat dalam serum dan respon farmakologi dan yang diukur adalah matriks biologi dari xenobiotik, maupun komponen endogen yang memiliki karakterisasi hampir sama dengan fisiologi dan patofisiologi dengan individu yang mendapatkan terapi.

Therapeutic Drug Monitoring (TDM) juga dikenal dengan istilah Drug Therapy Monitor yang artinya adalah Pengawasan terhadap kadar atau tingkatan obat didalam darah. Tujuan dan tugas dari TDM ini sendiri sebenarnya adalah untuk mengukur kadar atau level obat yang ada di dalam darah, dengan begitu, maka dosis obat yang efektif dalam darah dapat ditentukan, sehingga dapat mencegah terjadinya keadaan toksik atau keracunan obat di dalam tubuh. TDM ini juga seringkali dimanfaat kan untuk mengidentifikasi pasien atau penderita yang tidak patuh (biasanya untuk pasien yang dengan alasan apapun berusaha untuk tidak menaati dosis obat yang telah diberikan oleh dokter dengan tujuan pengobatan).

TDM adalah alat praktis yang dapat membantu dokter memberikan terapi obat yang efektif dan aman pada pasien yang memerlukan obat-obatan. Monitoring dapat digunakan untuk mengkonfirmasi tingkat konsentrasi obat dalam darah apakah berada dalam batas atas atau di bawah rentang terapi, atau jika efek terapi yang diinginkan dari obat ini tidak seperti yang diharapkan. Jika kasus seperti ini terjadi maka hal tersebut dapat berbahaya terhadap tubuh sebab toksisitas obat dalam tubuh akan meningkat, tetapi dengan adanya TDM maka keadaan tersebut dapat segera diatasi tanpa memakan banyak waktu.

TDM memiliki beberapa fungsi antara lain dalam hal pemilihan obat, perancangan aturan dosis, penilaian respon penderita, pemantauan konsentrasi obat dalam serum, penilaian secara farmakokinetik kadar obat, penyesuaian kembali aturan dosis, dan adanya persyaratan khusus.

MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)


2.3. Target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
Beberapa hal yang menjadi target dilakukannya TDM antara lain :
  1. Jika penderita tidak memberikan reaksi terhadap terapi obat seperti yang diharapkan, maka obat dan aturan dosis hendaknya ditinjau kembali dari segi kecukupan, ketelitian, dan kepatuhan penderita. Dokter hendaknya menentukan perlu atau tidak konsentrasi obat dalam serum penderita diukur, karena tidak semua respon penderita dikaitkan dengan konsentrasi obat dalam serum. Contoh : alergi dan rasa mual ringan. 
  2. Bila “therapeutic window” suatu obat sempit, maka individualisasi dosis menjadi sangat penting, karena perbedaan dosis yang kecil saja sudah dapat menimbulkan perbedaan nyata dalam respon pasien. 
  3. Dalam beberapa kasus, patofisiologi penderita mungkin tidak stabil, apakah membaik atau memburuk, misalnya klirens ginjal terhadap obat 
  4. Pasien dengan penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kadar obat di dalam darah. 
  5. Jika pasien menggunakan obat tertentu. 

2.4. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
1) Absorpsi
Proses absorpsi sangat penting dalam menentukan efek obat. Pada umumnya obat yang tidak diabsorpsi maka tidak akan menimbulkan efek, Kecuali antasida dan obat yang bekerja lokal. Proses absorpsi terjadi di berbagai tempat pemberian obat, misalnya melalui alat cerna, otot rangka, kulit dan sebagainya. 

Absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut :
  • a. Kelarutan obat.
  • b. Kemampuan difusi melintasi sel membran.
  • c. Konsentrasi obat.
  • d. Sirkulasi pada letak absorpsi.
  • e. Luas permukaan kontak obat.
  • f. Bentuk sediaan obat.
  • g. Cara pemakaian obat.

2) Distribusi
Obat setelah diabsorpsi oleh tubuh maka selanjutnya akan tersebar melalui sirkulasi darah ke seluruh badan dan harus melalui membran sel agar tercapai tepat pada efek aksi. Molekul obat yang mudah melintasi membran sel akan mencapai semua cairan tubuh baik inta maupun ekstra sel. sedangkan obat yang sulit menembus membran sel maka penyebarannya umumnya terbatas pada cairan ekstra sel.

Kadang - ikadang beberapa obat mengalami kumulatif selektif pada beberapa jaringan tertentu, karena adanya proses transpor aktif, pengikatan dengan zat tertentu atau daya larut yang lebih besar dalam lemak. Kumulasi ini digunakan sebagai gudang obat (yaitu protein plasma, umumnya albumin, jaringan ikat dan jaringan lemak). selain itu ada beberapa tempat lain misalnya tulang, organ tertentu, dan cairan transel yang dapat berfungsi sebagai gudang untuk beberapa obat tertentu. Distribusi obat kesusunan saraf pusat dan janin harus menembus sawar khusus yaitu sawar darah otak dan sawar uri. Obat yang mudah larut dalam lemak pada umumnya mudah menembusnya.

3) Metabolisme ( biotransformasi) 
Tujuan biotransformasi obat adalah mengubahnya dengan cara sedemikian rupa sehingga menjadi bentuk yang mudah dieksresi oleh ginjal, dalam hal ini menjadikannya lebih hidrofil.

Pada umumnya obat dimetabolisme oleh enzim mikrosom dan retikulum endoplasma sel hati. Pada proses metabiolisme molekul obat dapat berubah sifat antara lain menjadi lebih polar, Metabolit yang lebih polar ini menjadi mudah dieksresi melalui ginjal. Metabolit obat dapat lebih aktif dari obat asal (bioaktivasi), tidak atau berkurang aktif (detoksifikasi atau bioinaktivasi) atau sama aktifitasnya.

Proses metabolisme ini memegang peranan penting dalam mengakhiri efek obat. Hal - hal yang dapat mempengaruhi metabolisme adalah sebagai berikut :
  • a) Fungsi hati, metabolisme dapat berlangsung lebih cepat atau lebih lambat, sehingga efek obat menjadi lebih lemah atau lebih kuat dari yang kita harapkan
  • b) Usia, pada bayi proses metabolisme akan berjalan lebih lambat
  • c) Faktor genetik (turunan), ada orang yang memiliki faktor genetik tertentu yang dapat menimbulkan perbedaan khasiat obat pada pasien.
  • d) Adanya pemakaian obat lain secara bersamaan, hal tersebut dapat mempercepat metabolisme (inhibisi enzim).

4) Eksresi
Pengeluaran obat maupun metabolitnya dari tubuh terutama dilakukan oleh ginjal melalui air seni dan dikeluarkan dalam bentuk metabolit maupun bentuk asalnya. disamping itu ada pula cara lain yaitu :
  • a) Kulit, bersama keringat. Misal : paraldehid
  • b) Paru - paru, dengan pernafasan keluar, terutama berperan pada anestesi umum, anestesi gas atau anestesi terbang.
  • c) Hati, melalui saluran empedu, terutama obat untuk infeksi saluran empedu.
  • d) Air susu ibu, Misalnya alkohol, obat tidur, nikotin dari rokok dan alkaloida lain. Harus dioerhatikan karena dapatmenimbulkan efek farmakologi atau toksik pada bayi.
  • e) Usus. misalnya sulfa dan preparat besi.

Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut,
adapun Mekanisme kerja obat itu sendiri terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut :
  • Secara fisika, Contohnya anestetik terbang, laksansia dan diuretik osmotis. 
  • Secara Kimia, misalnya antasida lambung dan zat - zat khelasi ( zat - zat yang dapat mengikat logam berat) 
  • Proses metabolisme, misalnya antibiotika mengganggu pembentukan dinding sel kuman, sintesis protein, dan metabolisme asam nucleat. 
  • Secara kompetisi atau saingan, dalam hal ini dapat dibedakan menjadi dua macam kompetisi yaitu untuk reseptor spesifik dan enzym - enzym. 

2.5. Macam - Macam Efek Terapi Obat Di Dalam Tubuh
Dalam melakukan suatu pengawasan terhadap terapi obat maka langkah awal yang harus dilakukan adalah kita harus terlebih dahulu menentukan efek apakah yang ingin kita capai dari pemberian suatu obat, sehingga kita dapat memilih dengan tepat obat yang sesuai untuk dapat diberikan kedalam tubuh agar mencapai efek maksimal dan sesuai dengan yang kita kehendaki, karena tidak semua obat bersifat betul - betul menyembuhkan penyakit, banyak diantaranya hanya meniadakan atau meringankan gejala - gejalanya saja tanpa mempengaruhi penyebab penyakit itu sendiri. 

Oleh karena itu sebelumnya kita juga harus mengetahui macam - macam efek terapi yang mungkin akan dicapai oleh obat - obat didalam tubuh, efek terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu : 
  • Terapi kausal, yaitu pengobatan dengan meniadakan atau memusnahkan penyebab penyakitnya, misalnya sulfonamida, antibiotika, obat malaria dan sebagainya. 
  • Terapi simptomatis, yaitu pengobatan untuk menghilangkan atau meringankan gejala penyakit, sedangkan penyebabnya yang lebih mendalam tidak dipengaruhi, misalnya pemberian analgetik pada rheumatik atau sakit kepala. 
  • Terapi subtitusi, yaitu pengobatan dengan cara menggantikan zat - zat yang seharusnya dibuat oleh organ tubuh yang sakit, misalnya insulin pada penderita diabetes dan tiroksin pada penderita hipotiroid. 

Selain itu untuk mempermudah dalam pengawasan dan mengurangi resiko pemakaian suatu obat agar tidak digunakan terlalu sering saat ini didalam industri farmasi telah mengembangkan beberapa jenis obat tablet dengan efek jangka panjang melalui prinsip delayed action atau sustained release, sehingga dosis yang diperlukan cukup satu atau maksimal dua kali sehari. Sedangkan untuk injeksi efek obat dapat diperpanjang dengan prinsip memperlambat resorpsinya dengan cara sebagai berikut :
  1. Menggunakan minyak sebagai zat pelarut untuk zat lipofil, Misalnya : hormon kelamin, penisilin dan sebagainya. 
  2. Memperkecil daya larut obat dengan menggabungkannya dengan zat - zat lipofil. 
  3. Menggunakan kristal yang lebih kasar 
  4. Menambah vasokonstriktor ( menciutkan pembuluh), agar penyebaran obat diperlambat. 

Setelah mengetahui penggolongan dari efek terapi yang mungkin akan dicapai didalam tubuh kita juga harus mengetahui faktor - faktor penting lainnya yang sangat menentukan dalam pencapaian penyembuhan dari suatu penyakit didalam tubuh, faktor penting tersebut adalah kepercayaan pasien terhadap dokter dan terhadap obat yang diminumnya. 

Berdasarkan kepercayaan ini maka dibuatlah suatu obat yang disebut Plasebo yang dalam bahasa latin berarti saya ingin menyenangkan, dan arti yang sebenarnya adalah suatu sediaan yang tidak mengandung zat aktif. Tujuan dari placebo itu sendiri adalah sebagai berikut :
  1. Pengobatan sugesti, kadangkala memberikan efek yang mengagumkan pda pasien yang menderita kecanduan obat - pbat narkotika dan psikotropika lainnya maupun pada penderita kanker stadium akhir. 
  2. Uji klinis, digunakan pada tahap akhir dalam rangkaian penelitian suatu obat baru yang akan dinilai efek farmakologisnya. 
  3. Pelengkap dan penggenap [il KB, bertujuan agar pasien tidak terlupa menelan pil KB tersebut pada saat menstruasi. 

Tujuan sebenarnya dari Drugs Therapeutic Monitoring ini sendiri adalah untuk mengetahui perjalanan obat didalam tubuh dan pencapaian pencapaian apa yang akan di lakukan oleh suatu obat didalam tubuh, sebab setiap obat mengandung unsur kimiawi yang berbeda - beda maka selain khasiat atau efek penyembuhan yang akan dicapai suatu obat dalam tubuh maka ada kemungkinan suatu obat juga akan memberikan efek samping yang akan berakibat kurang baik bagi tubuh dan dapat membahayakan kesehatan pasien itu sendiri, adapun efek - efek obat yang tidak diinginkan dalam tubuh adalah sebagai berikut :
  1. Efek samping, adalah segala pengaruh obat yang tidak diinginkan pada tujuan terapi yang dimaksud, pada dosis normal (WHO 1970). 
  2. Idiosinkrasi, adalah peristiwa dimana suatu obat memberikan efek yang sama sekali berlainan dengan efek normalnya. 
  3. Alergi, adalah peristiwa hipersensitif akibat pelepasan histamin di dalam tubuh atau terjadinya reaksi khusus antara antigen - antibodi. Gejala - gejala alergi yang terpenting dan sering terjadi adalah pada kulit yaitu urtikaria (gatal dan bentol - bentol), kemerah - merahan dan sebagainya. Pada alergi yang lebih hebat dapat berupa demam, serangan asma, anafilaksis shock dan lain - lain. 
  4. Fotosensitasi, adalah kepekaan berlebihan terhadap cahaya akibat penggunaan obat. Seringkali terjadi pada penggunaan kosmetik yang tidak cocok. 

Setiap obat dalam dosis yang cukup tinggi dapat menunjukkan efek toksis. Secara umum, hebatnya reaksi toksis berhubungan langsung dengan tingginya dosis.dengan mengurangi dosis, efek dapat dikurangi pula. Salah satu efek toksis yang terkenal yaitu efek teratogen yaitu obat yang pada dosis terapeutik untuk ibu, mengakibatkan cacat pada janin. Yang terkenal adalah kasus Thalidomide.

Selain efek toksis dan efek samping yang telah disebut diatas, dikenal juga beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan peristiwa yang terjadi didalam tubuh sebagai respon dari pemberian obat - obatan kedalam tubuh yaitu sebagai berikut :
1. Toleransi
Toleransi adalah peristiwa dimana dosis obat harus dinaikkan terus menerus untuk mencapai efek terapeutik yang sama. Macam - macam toleransi yaitu :
  • a. Toleransi primer (bawaan), terdapat pada sebagian orang dan binatang tertentu misalnya kelinci sangat toleran dengan atropin.
  • b. Toleransi sekunder, yang bisa timbul setelah menggunakan suatu obat selama beberapa waktu. Organisme menjadi kurang peka terhadap obat tersebut. Hal ini disebut juga dengan habituasi atau kebiasaan.
  • c. Toleransi silang, dapat terjadi antara zat - zat dengan struktur kimia serupa (fenobarbital dan butobarbital), atau kadang - kadang antara zat - zat yang berlainan misalnya alkohol dan barbital.
  • d. Tachyphylaxis, adalah toleransi yang timbul dengan pesat sekali bila obat diulangi dalam waktu singkat.

2. Habituasi atau Kebiasaan
Habituasi atau kebiasaan adalah suatu peristiwa dimana organisme menjadi kurang peka terhadap suatu otertentu yang disebkan karna terlalu sering mengkonsumsi suatu obat. Habituasi dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu dengan induksi enzym, reseptor sekunder, dan penghambatan resorpsi.

Dengan meningkatkan dosis obat secara terus menerus maka pasien dapat menderita keracunan, karena efek sampingnya menjadi lebih kuat pula. Habituasi dapat diatasi dengan menghentikan pemberian obat dan pada umumnya tidak menimbulkan gejala - gejala penghentian (abstinensi) seperti halnya pada adiksi.

3. Adiksi atau Ketagihan
Adiksi atau ketagihan berbeda dengan habituasi dalam dua hal yakni adanya ketergantungan jasmaniah dan rohaniah dan bila pengobatannya dihentikan maka dapat menimbulkan efek hebat secara fisik dan mental.

4. Resistensi Bakteri
Resistensi bakteri adalah suatu keadaan dimana bakteri telah menjadi kebal terhadap obat karena memiliki daya tahan yang lebih kuat. Resistensi dapat dihindari dengan menggunakan dosis obat yang lebih tinggi dibanding dengan dosis minimal dalam waktu pendek dan menggunakan kombinasi dari dua macam obat atau lebih.

5. Dosis
Dosis yang diberikan pada pasien untuk menghasilkan efek yang diinginkan tergantung dari banyak faktor antara lain : usia, dan berat badan. Takaran pemakaian obat umumnya tercantum dalam Farmakope. Sebenarnya yang umum dipakai sekarang adalah dosis lazim (usual dosis). Anak - anak kecil terutama bayi yang baru lahir menunjukkan kepekaan yang lebih besar terhadap obat, karena fungsi hati, ginjal serta enzim - enzimnya belum lengkap perkembangannya. Demikian juga terjadi pada orang tua diatas 65 tahun.

6. Waktu menelan obat
Bagi kebanyakan obat waktu ditelannya tidak begitu penting, yaitu sebelum atau sesudah makan. Tetapi ada pula obat dengan sifat atau maksud pengobatan khusus guna menghasilkan efek maksimal atau menghindarkan efek samping tertentu.

Sebenarnya resorpsi obat dari lambung yang kososng berlangsung paling cepat karena tidak dihalangi oleh isi usus Contoh :
  • Obat - obat yang diharapkan memberikan efek dngan cepat sebaiknya ditelan sebelum makan misalanya obat - obat analgetika (kecuali acetosal)
  • Obat yang sebaiknya diberikan pada saat lambung kosong yakni 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan adalah penisilin, Sefalosporin, Eritromysin, Rovamysin, Linkomisin
  • Obat lain yang bersifat merangsang mukosa lambung harus digunakan pada waktu atau setelah makan, meskipun resorpsinya menjadi terhambat. misalnya kortikosteroid dan obat - obat rematik, antidiabetik oral, garam - garam besi, obat cacing dan sebagainya.

2.6. Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring
Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring adalah
  • Glikosida Jantung (Folia Digitalis, Digoxin, Digitoxin, Lanatoside C, Ouabaine) 
  • Antikonvulsan (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon, Ethosuximide, Valproic acid, Clonazepam)
  • Antidepresan (Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin
  • Antiaritmia (Quinidin, Procainamid, Lignoraine, Disopyramide, Mexilitine)
  • Antimikroba (Gentamicin, Kanamicin, Tobramicin, Amikasin, Kloramfenikol, 5-fluorositosin
  • Obat-obat lain (Litium, Teofilin, Salisilat)

Obat-obat tersebut adalah obat dengan rentang terapi sempit/indeks terapi rendah; Obat dengan farmakokinetik yang kemungkinan variasinya tinggi; Obat pada pasien dengan resiko toksisitas yang tinggi.

DTM penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang dapat mempengaruhi obat memberikan efek terapeutik, atau seseorang yang mengambil obat yang lain yang dapat mempengaruhi kadar obat dengan berinteraksi dengan obat yang tersebut. Sebagai contoh, tanpa pemantauan obat dokter tidak bisa memastikan apakah ada kurangnya respon terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri pada pasien, atau merupakan hasil yang berarti kegagalan untuk mencapai kisaran efek terapeutik yang tepat dari konsentrasi antibiotik dalam darah. pada kasus infeksi yang mengancam jiwa, terapi antibiotik yang efektif sangat penting mempunyai keberhasilan yang tinggi. Sama pentingnya untuk menghindari toksisitas pada pasien yang mempunyai penyakit yang parah. Oleh karena itu, jika gejala toksik muncul dengan dosis standar, DTM dapat digunakan untuk menentukan perubahan dosis.

Pengambilan darah sering digunakan DTM sebagai sampel, karena menunjukkan kerja obat dalam tubuh pada tiap waktu tertentu, sedangkan ketersediaan hayati obat yang diperiksa melalui sampel urin mencerminkan adanya obat selama beberapa hari (tergantung pada laju ekskresi). Oleh karena itu, tes dengan sampel darah adalah prosedur yang diperlukan unutk mengetahui data “pasti” yang diperlukan. Namun, untuk penyerapan yang memadai dan tingkat terapeutik akurat, penting untuk memungkinkan waktu yang cukup untuk lulus antara pemberian obat dan koleksi sampel darah.

Namun, untuk penyerapan yang cukup dan tingkat terapeutik akurat, sangat penting untuk memperkirakan waktu yang cukup antara pemberian obat dan pengumpulan sampel darah. Spesimen darah yang digunakan untuk drug monitoring dapat diambil di dua waktu yang berbeda :
  • Dimana konsentrasi obat dalam keadaan mempunyai efek terapeutik yang tinggi (peak levels) ,atau rendah (through levelss). Kadang-kadang disebut tingkat residu, tingkat endapan menunjukkan tingkat terapi yang cukup ; Jika pada peak levels menunjukkan keracunan (toksisitas). Peak dan through harus diturunkan dalam kisaran terapeutik.

Dalam mempersiapkan metode ini, ada beberapa pedoman yang harus diperhatikan seperti :
  1. Tergantung obat apa yang akan dilakukan pengujian, dokter harus memutuskan apakah pasien harus berpuasa terlebih dahulu (tidak makan atau minum untuk jangka waktu tertentu) sebelum dilakukannya pengujian 
  2. Diperkirakan waktu yang tepat untuk pengambilan spesimen darah, jikapasien diduga mengalami gejala toksisitas ;
  3. Jika terdapat keraguan apakah sebuah dosis dapat mencapai peak levels, setidaknya menghasilkan through levels (konsentrasi obat terkecil) ;
  4. Peak levels (konsentrasi tertinggi) biasanya diperoleh pada satu sampai dua jam setelah pemberian secara oral, sekitar satu jam pada pemberian intra-muskular (IM), dan sekitar 30 menit pada pemberian intravena (IV). Tingkat residu atau through levels biasanya diperoleh dalam 15 menit dari dosis yang dijadwalkan pemakaian berikutnya.

Resiko dari metode pengujian ini sebenarnya minimal (sedikit), tetapi dapat menyebabkan sedkiti pendarahan dari “tempat” pengambilan specimen darah, lemas atau merasakan pusing setelah spesimen darah diambil, atau terjadinya akumulasi darah pada “tempat” tusukan (hematoma).

BAB III
PENUTUP
3.1. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
  1. Therapeutic Drug Monitoring (TDM) merupakan proses pengukuran konsentrasi obat di dalam plasma (absorbs, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman.
  2. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring(TDM) adalah Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut
  3. Terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu terapi kausal, terapi simptomatis, terapi subtitusi
  4. Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring adalah Glikosida Jantung (Folia Digitalis, Digoxin, Digitoxin, Lanatoside C, Ouabaine), Antikonvulsan (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon, Ethosuximide, Valproic acid, Clonazepam, Antidepresan (Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramid, Antiaritmia (Quinidin, Procainamid, Lignoraine, Disopyramide, Mexilitine), Antimikroba (Gentamicin, Kanamicin, Tobramicin, Amikasin, Kloramfenikol, 5-fluorositosin, Obat-obat lain (Litium, Teofilin, Salisilat)

MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)

MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)
MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) didasarkan pada asumsi bahwa ada hubungan antara konsentrasi obat dalam cairan biologi dan efeknya, yang mungkin dapat berguna bagi pelayanan pasien (patient care). TDM merupakan proses pengukuran konsentrasi obat di dalam plasma (absorbs, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman. Tujuan utama dilakukannya Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) adalah untuk meningkatkan outcome klinis pasien. Karena melalui TDM variasi faktor-faktor farmakokinetik yang mempengaruhi aksi obat dalam tubuh pasien dapat dikurangi dengan adanya penyesuaian dosis melalui pemantauan konsentrasi obat dalam plasma.

Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang dapat mempengaruhi obat memberikan efek terapeutik, atau seseorang yang mengambil obat yang lain yang dapat mempengaruhi kadar obat dengan berinteraksi dengan obat yang tersebut. Sebagai contoh, tanpa pemantauan obat dokter tidak bisa memastikan apakah ada kurangnya respon terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri pada pasien, atau merupakan hasil yang berarti kegagalan untuk mencapai kisaran efek terapeutik yang tepat dari konsentrasi antibiotik dalam darah. pada kasus infeksi yang mengancam jiwa, terapi antibiotik yang efektif sangat penting mempunyai keberhasilan yang tinggi. Sama pentingnya untuk menghindari toksisitas pada pasien yang mempunyai penyakit yang parah. Oleh karena itu, jika gejala toksik muncul dengan dosis standar, Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) dapat digunakan untuk menentukan perubahan dosis.

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah dalam makalah ini adalah sebagai berikut :
  1. Bagaimana ruang lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM) ? 
  2. Jelaskan defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM? 
  3. Bagaimana target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)? 
  4. Apa faktor - faktor yang mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM) ? 
  5. Jelaskan efek terapi obat di dalam tubuh ? 
  6. Sebutkan contoh Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring? 

C. TUJUAN
Tujuan dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut :
  1. Untuk mengetahui ruang lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
  2. Untuk mengetahui defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM Untuk mengetahui bagaimana reseptor asetilkolin bekerja
  3. Untuk mengetahui target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
  4. Untuk mengetahui faktor - faktor yang mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
  5. Untuk mengetahui macam - macam efek terapi obat di dalam tubuh
  6. Untuk mengetahui contoh obat-obat yang perlu dimonitoring

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Ruang Lingkup Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
Sebenarnya Drugs Therapeutic Monitoring atau pengawasan terhadap terapi obat erat kaitannya dengan ilmu farmakokinetik, sebab seperti yang telah kita ketahui pengertian dari farmakokinetika itu sendiri adalah segala proses yang dilakukan tubuh terhadap obat berupa absorpsi, distribusi, metabolisme, (biotransformasi), dan eksresi, dimana Tubuh kita dapat dianggap sebagai suatu ruangan besar yang terdiri dari beberapa kompartemen yang terpisah oleh membran - membran sel. Sedangkan proses absorpsi distribusi dan eksresi obat dari dalam tubuh pada hakekatnya berlangsung dengan mekanisme yang sama, karena proses ini tergantung pada lintasan obat melalui membran tersebut.

Membran sel terdiri dari suatu lapisan lipoprotein ( lemak dan protein ) yang mengandung banyak pori - pori kecil, terisi dengan air. Membran dapat ditembus dengan mudah oleh zat - zat tertentu, sukar dilalui zat - zat lain, maka disebut semi permeable. Zat - zat lipofil (suka lemak) yang mudah larut dalam lemak tanpa muatan listrik umumnya lebih lancar melintasinya dibandingkan dengan zat - zat hidrofil dengan muatan ( ion).

Adapun mekanisme pengangkutan obat untuk melintasi membran sel ada dua cara yaitu :
a. Secara pasif , artinya tanpa menggunakan energi.
  • Filtrasi , melalui pori - pori kecil dari membran misalnya air dan zat - zat hidrofil
  • Difusi, zat melarut dalam lapisan lemak dari membran sel contoh ion organik

b. Secara aktif, artinya menggunakan energi.
Pengangkutan dilakukan dengan mengikat zat hidrofil (makromolekul atau ion) pada enzim pengangkut spesifik. Setelah melalui membran, obat dilepaskan lagi. Cepatnya penerusan tidak tergantung pada konsentrasi obat, Contohnya : Glukosa, asam amino, asam lemak, garam garam, besi, vitamin b1 , b2 , b12

Keuntungan dari TDM ini adalah :
  • a. Mengevaluasi pemberian sejumlah dosis yang diberikan
  • b. Menghindari toksisitas
  • c. Membedakan penyebab dari kegagalan terapi, apakah disebabkan dari farmakokinetik atau dari farmakodinamik. Beda keduanya adalah, Farmakokinetik berbicara tentang kuantitas atau jumlah sedangkan farmakodinamik erat kaitannya dengan kualitas obat itu sendiri atau lebih tepatnya ikatan obat dengan reseptor sehingga menghasilkan efek erapi.
  • d. Efektif dalam pembiayaan, maksudnya adalah jika kita lihat untuk kondisi jangka panjang. Jika pasien tidak di berikan TDM/monitoring terapi obat maka kondisi pasien akan memburuk, sehingga pasien memerlukan biaya perawatan dan pengobatan yang lebih besar lagi.

2.2. Defenisi Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
Menurut The International Association for Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology, Therapeutic Drug Monitoring didefinisikan sebagai pengukuran yang dilakukan di laboratorium dengan parameter yang sesuai yang dapat mempengaruhi prosedur pelaksanaan. Pengukuran tersebut dilakukan pada sekelompok obat tertentu dimana memiliki hubungan lansung antara konsentrasi obat dalam serum dan respon farmakologi dan yang diukur adalah matriks biologi dari xenobiotik, maupun komponen endogen yang memiliki karakterisasi hampir sama dengan fisiologi dan patofisiologi dengan individu yang mendapatkan terapi.

Therapeutic Drug Monitoring (TDM) juga dikenal dengan istilah Drug Therapy Monitor yang artinya adalah Pengawasan terhadap kadar atau tingkatan obat didalam darah. Tujuan dan tugas dari TDM ini sendiri sebenarnya adalah untuk mengukur kadar atau level obat yang ada di dalam darah, dengan begitu, maka dosis obat yang efektif dalam darah dapat ditentukan, sehingga dapat mencegah terjadinya keadaan toksik atau keracunan obat di dalam tubuh. TDM ini juga seringkali dimanfaat kan untuk mengidentifikasi pasien atau penderita yang tidak patuh (biasanya untuk pasien yang dengan alasan apapun berusaha untuk tidak menaati dosis obat yang telah diberikan oleh dokter dengan tujuan pengobatan).

TDM adalah alat praktis yang dapat membantu dokter memberikan terapi obat yang efektif dan aman pada pasien yang memerlukan obat-obatan. Monitoring dapat digunakan untuk mengkonfirmasi tingkat konsentrasi obat dalam darah apakah berada dalam batas atas atau di bawah rentang terapi, atau jika efek terapi yang diinginkan dari obat ini tidak seperti yang diharapkan. Jika kasus seperti ini terjadi maka hal tersebut dapat berbahaya terhadap tubuh sebab toksisitas obat dalam tubuh akan meningkat, tetapi dengan adanya TDM maka keadaan tersebut dapat segera diatasi tanpa memakan banyak waktu.

TDM memiliki beberapa fungsi antara lain dalam hal pemilihan obat, perancangan aturan dosis, penilaian respon penderita, pemantauan konsentrasi obat dalam serum, penilaian secara farmakokinetik kadar obat, penyesuaian kembali aturan dosis, dan adanya persyaratan khusus.

MAKALAH THERAPEUTIC DRUG MONITORING (TDM)


2.3. Target Drugs Therapeutic Monitoring (TDM)
Beberapa hal yang menjadi target dilakukannya TDM antara lain :
  1. Jika penderita tidak memberikan reaksi terhadap terapi obat seperti yang diharapkan, maka obat dan aturan dosis hendaknya ditinjau kembali dari segi kecukupan, ketelitian, dan kepatuhan penderita. Dokter hendaknya menentukan perlu atau tidak konsentrasi obat dalam serum penderita diukur, karena tidak semua respon penderita dikaitkan dengan konsentrasi obat dalam serum. Contoh : alergi dan rasa mual ringan. 
  2. Bila “therapeutic window” suatu obat sempit, maka individualisasi dosis menjadi sangat penting, karena perbedaan dosis yang kecil saja sudah dapat menimbulkan perbedaan nyata dalam respon pasien. 
  3. Dalam beberapa kasus, patofisiologi penderita mungkin tidak stabil, apakah membaik atau memburuk, misalnya klirens ginjal terhadap obat 
  4. Pasien dengan penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kadar obat di dalam darah. 
  5. Jika pasien menggunakan obat tertentu. 

2.4. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring(TDM)
1) Absorpsi
Proses absorpsi sangat penting dalam menentukan efek obat. Pada umumnya obat yang tidak diabsorpsi maka tidak akan menimbulkan efek, Kecuali antasida dan obat yang bekerja lokal. Proses absorpsi terjadi di berbagai tempat pemberian obat, misalnya melalui alat cerna, otot rangka, kulit dan sebagainya. 

Absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut :
  • a. Kelarutan obat.
  • b. Kemampuan difusi melintasi sel membran.
  • c. Konsentrasi obat.
  • d. Sirkulasi pada letak absorpsi.
  • e. Luas permukaan kontak obat.
  • f. Bentuk sediaan obat.
  • g. Cara pemakaian obat.

2) Distribusi
Obat setelah diabsorpsi oleh tubuh maka selanjutnya akan tersebar melalui sirkulasi darah ke seluruh badan dan harus melalui membran sel agar tercapai tepat pada efek aksi. Molekul obat yang mudah melintasi membran sel akan mencapai semua cairan tubuh baik inta maupun ekstra sel. sedangkan obat yang sulit menembus membran sel maka penyebarannya umumnya terbatas pada cairan ekstra sel.

Kadang - ikadang beberapa obat mengalami kumulatif selektif pada beberapa jaringan tertentu, karena adanya proses transpor aktif, pengikatan dengan zat tertentu atau daya larut yang lebih besar dalam lemak. Kumulasi ini digunakan sebagai gudang obat (yaitu protein plasma, umumnya albumin, jaringan ikat dan jaringan lemak). selain itu ada beberapa tempat lain misalnya tulang, organ tertentu, dan cairan transel yang dapat berfungsi sebagai gudang untuk beberapa obat tertentu. Distribusi obat kesusunan saraf pusat dan janin harus menembus sawar khusus yaitu sawar darah otak dan sawar uri. Obat yang mudah larut dalam lemak pada umumnya mudah menembusnya.

3) Metabolisme ( biotransformasi) 
Tujuan biotransformasi obat adalah mengubahnya dengan cara sedemikian rupa sehingga menjadi bentuk yang mudah dieksresi oleh ginjal, dalam hal ini menjadikannya lebih hidrofil.

Pada umumnya obat dimetabolisme oleh enzim mikrosom dan retikulum endoplasma sel hati. Pada proses metabiolisme molekul obat dapat berubah sifat antara lain menjadi lebih polar, Metabolit yang lebih polar ini menjadi mudah dieksresi melalui ginjal. Metabolit obat dapat lebih aktif dari obat asal (bioaktivasi), tidak atau berkurang aktif (detoksifikasi atau bioinaktivasi) atau sama aktifitasnya.

Proses metabolisme ini memegang peranan penting dalam mengakhiri efek obat. Hal - hal yang dapat mempengaruhi metabolisme adalah sebagai berikut :
  • a) Fungsi hati, metabolisme dapat berlangsung lebih cepat atau lebih lambat, sehingga efek obat menjadi lebih lemah atau lebih kuat dari yang kita harapkan
  • b) Usia, pada bayi proses metabolisme akan berjalan lebih lambat
  • c) Faktor genetik (turunan), ada orang yang memiliki faktor genetik tertentu yang dapat menimbulkan perbedaan khasiat obat pada pasien.
  • d) Adanya pemakaian obat lain secara bersamaan, hal tersebut dapat mempercepat metabolisme (inhibisi enzim).

4) Eksresi
Pengeluaran obat maupun metabolitnya dari tubuh terutama dilakukan oleh ginjal melalui air seni dan dikeluarkan dalam bentuk metabolit maupun bentuk asalnya. disamping itu ada pula cara lain yaitu :
  • a) Kulit, bersama keringat. Misal : paraldehid
  • b) Paru - paru, dengan pernafasan keluar, terutama berperan pada anestesi umum, anestesi gas atau anestesi terbang.
  • c) Hati, melalui saluran empedu, terutama obat untuk infeksi saluran empedu.
  • d) Air susu ibu, Misalnya alkohol, obat tidur, nikotin dari rokok dan alkaloida lain. Harus dioerhatikan karena dapatmenimbulkan efek farmakologi atau toksik pada bayi.
  • e) Usus. misalnya sulfa dan preparat besi.

Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut,
adapun Mekanisme kerja obat itu sendiri terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut :
  • Secara fisika, Contohnya anestetik terbang, laksansia dan diuretik osmotis. 
  • Secara Kimia, misalnya antasida lambung dan zat - zat khelasi ( zat - zat yang dapat mengikat logam berat) 
  • Proses metabolisme, misalnya antibiotika mengganggu pembentukan dinding sel kuman, sintesis protein, dan metabolisme asam nucleat. 
  • Secara kompetisi atau saingan, dalam hal ini dapat dibedakan menjadi dua macam kompetisi yaitu untuk reseptor spesifik dan enzym - enzym. 

2.5. Macam - Macam Efek Terapi Obat Di Dalam Tubuh
Dalam melakukan suatu pengawasan terhadap terapi obat maka langkah awal yang harus dilakukan adalah kita harus terlebih dahulu menentukan efek apakah yang ingin kita capai dari pemberian suatu obat, sehingga kita dapat memilih dengan tepat obat yang sesuai untuk dapat diberikan kedalam tubuh agar mencapai efek maksimal dan sesuai dengan yang kita kehendaki, karena tidak semua obat bersifat betul - betul menyembuhkan penyakit, banyak diantaranya hanya meniadakan atau meringankan gejala - gejalanya saja tanpa mempengaruhi penyebab penyakit itu sendiri. 

Oleh karena itu sebelumnya kita juga harus mengetahui macam - macam efek terapi yang mungkin akan dicapai oleh obat - obat didalam tubuh, efek terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu : 
  • Terapi kausal, yaitu pengobatan dengan meniadakan atau memusnahkan penyebab penyakitnya, misalnya sulfonamida, antibiotika, obat malaria dan sebagainya. 
  • Terapi simptomatis, yaitu pengobatan untuk menghilangkan atau meringankan gejala penyakit, sedangkan penyebabnya yang lebih mendalam tidak dipengaruhi, misalnya pemberian analgetik pada rheumatik atau sakit kepala. 
  • Terapi subtitusi, yaitu pengobatan dengan cara menggantikan zat - zat yang seharusnya dibuat oleh organ tubuh yang sakit, misalnya insulin pada penderita diabetes dan tiroksin pada penderita hipotiroid. 

Selain itu untuk mempermudah dalam pengawasan dan mengurangi resiko pemakaian suatu obat agar tidak digunakan terlalu sering saat ini didalam industri farmasi telah mengembangkan beberapa jenis obat tablet dengan efek jangka panjang melalui prinsip delayed action atau sustained release, sehingga dosis yang diperlukan cukup satu atau maksimal dua kali sehari. Sedangkan untuk injeksi efek obat dapat diperpanjang dengan prinsip memperlambat resorpsinya dengan cara sebagai berikut :
  1. Menggunakan minyak sebagai zat pelarut untuk zat lipofil, Misalnya : hormon kelamin, penisilin dan sebagainya. 
  2. Memperkecil daya larut obat dengan menggabungkannya dengan zat - zat lipofil. 
  3. Menggunakan kristal yang lebih kasar 
  4. Menambah vasokonstriktor ( menciutkan pembuluh), agar penyebaran obat diperlambat. 

Setelah mengetahui penggolongan dari efek terapi yang mungkin akan dicapai didalam tubuh kita juga harus mengetahui faktor - faktor penting lainnya yang sangat menentukan dalam pencapaian penyembuhan dari suatu penyakit didalam tubuh, faktor penting tersebut adalah kepercayaan pasien terhadap dokter dan terhadap obat yang diminumnya. 

Berdasarkan kepercayaan ini maka dibuatlah suatu obat yang disebut Plasebo yang dalam bahasa latin berarti saya ingin menyenangkan, dan arti yang sebenarnya adalah suatu sediaan yang tidak mengandung zat aktif. Tujuan dari placebo itu sendiri adalah sebagai berikut :
  1. Pengobatan sugesti, kadangkala memberikan efek yang mengagumkan pda pasien yang menderita kecanduan obat - pbat narkotika dan psikotropika lainnya maupun pada penderita kanker stadium akhir. 
  2. Uji klinis, digunakan pada tahap akhir dalam rangkaian penelitian suatu obat baru yang akan dinilai efek farmakologisnya. 
  3. Pelengkap dan penggenap [il KB, bertujuan agar pasien tidak terlupa menelan pil KB tersebut pada saat menstruasi. 

Tujuan sebenarnya dari Drugs Therapeutic Monitoring ini sendiri adalah untuk mengetahui perjalanan obat didalam tubuh dan pencapaian pencapaian apa yang akan di lakukan oleh suatu obat didalam tubuh, sebab setiap obat mengandung unsur kimiawi yang berbeda - beda maka selain khasiat atau efek penyembuhan yang akan dicapai suatu obat dalam tubuh maka ada kemungkinan suatu obat juga akan memberikan efek samping yang akan berakibat kurang baik bagi tubuh dan dapat membahayakan kesehatan pasien itu sendiri, adapun efek - efek obat yang tidak diinginkan dalam tubuh adalah sebagai berikut :
  1. Efek samping, adalah segala pengaruh obat yang tidak diinginkan pada tujuan terapi yang dimaksud, pada dosis normal (WHO 1970). 
  2. Idiosinkrasi, adalah peristiwa dimana suatu obat memberikan efek yang sama sekali berlainan dengan efek normalnya. 
  3. Alergi, adalah peristiwa hipersensitif akibat pelepasan histamin di dalam tubuh atau terjadinya reaksi khusus antara antigen - antibodi. Gejala - gejala alergi yang terpenting dan sering terjadi adalah pada kulit yaitu urtikaria (gatal dan bentol - bentol), kemerah - merahan dan sebagainya. Pada alergi yang lebih hebat dapat berupa demam, serangan asma, anafilaksis shock dan lain - lain. 
  4. Fotosensitasi, adalah kepekaan berlebihan terhadap cahaya akibat penggunaan obat. Seringkali terjadi pada penggunaan kosmetik yang tidak cocok. 

Setiap obat dalam dosis yang cukup tinggi dapat menunjukkan efek toksis. Secara umum, hebatnya reaksi toksis berhubungan langsung dengan tingginya dosis.dengan mengurangi dosis, efek dapat dikurangi pula. Salah satu efek toksis yang terkenal yaitu efek teratogen yaitu obat yang pada dosis terapeutik untuk ibu, mengakibatkan cacat pada janin. Yang terkenal adalah kasus Thalidomide.

Selain efek toksis dan efek samping yang telah disebut diatas, dikenal juga beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan peristiwa yang terjadi didalam tubuh sebagai respon dari pemberian obat - obatan kedalam tubuh yaitu sebagai berikut :
1. Toleransi
Toleransi adalah peristiwa dimana dosis obat harus dinaikkan terus menerus untuk mencapai efek terapeutik yang sama. Macam - macam toleransi yaitu :
  • a. Toleransi primer (bawaan), terdapat pada sebagian orang dan binatang tertentu misalnya kelinci sangat toleran dengan atropin.
  • b. Toleransi sekunder, yang bisa timbul setelah menggunakan suatu obat selama beberapa waktu. Organisme menjadi kurang peka terhadap obat tersebut. Hal ini disebut juga dengan habituasi atau kebiasaan.
  • c. Toleransi silang, dapat terjadi antara zat - zat dengan struktur kimia serupa (fenobarbital dan butobarbital), atau kadang - kadang antara zat - zat yang berlainan misalnya alkohol dan barbital.
  • d. Tachyphylaxis, adalah toleransi yang timbul dengan pesat sekali bila obat diulangi dalam waktu singkat.

2. Habituasi atau Kebiasaan
Habituasi atau kebiasaan adalah suatu peristiwa dimana organisme menjadi kurang peka terhadap suatu otertentu yang disebkan karna terlalu sering mengkonsumsi suatu obat. Habituasi dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu dengan induksi enzym, reseptor sekunder, dan penghambatan resorpsi.

Dengan meningkatkan dosis obat secara terus menerus maka pasien dapat menderita keracunan, karena efek sampingnya menjadi lebih kuat pula. Habituasi dapat diatasi dengan menghentikan pemberian obat dan pada umumnya tidak menimbulkan gejala - gejala penghentian (abstinensi) seperti halnya pada adiksi.

3. Adiksi atau Ketagihan
Adiksi atau ketagihan berbeda dengan habituasi dalam dua hal yakni adanya ketergantungan jasmaniah dan rohaniah dan bila pengobatannya dihentikan maka dapat menimbulkan efek hebat secara fisik dan mental.

4. Resistensi Bakteri
Resistensi bakteri adalah suatu keadaan dimana bakteri telah menjadi kebal terhadap obat karena memiliki daya tahan yang lebih kuat. Resistensi dapat dihindari dengan menggunakan dosis obat yang lebih tinggi dibanding dengan dosis minimal dalam waktu pendek dan menggunakan kombinasi dari dua macam obat atau lebih.

5. Dosis
Dosis yang diberikan pada pasien untuk menghasilkan efek yang diinginkan tergantung dari banyak faktor antara lain : usia, dan berat badan. Takaran pemakaian obat umumnya tercantum dalam Farmakope. Sebenarnya yang umum dipakai sekarang adalah dosis lazim (usual dosis). Anak - anak kecil terutama bayi yang baru lahir menunjukkan kepekaan yang lebih besar terhadap obat, karena fungsi hati, ginjal serta enzim - enzimnya belum lengkap perkembangannya. Demikian juga terjadi pada orang tua diatas 65 tahun.

6. Waktu menelan obat
Bagi kebanyakan obat waktu ditelannya tidak begitu penting, yaitu sebelum atau sesudah makan. Tetapi ada pula obat dengan sifat atau maksud pengobatan khusus guna menghasilkan efek maksimal atau menghindarkan efek samping tertentu.

Sebenarnya resorpsi obat dari lambung yang kososng berlangsung paling cepat karena tidak dihalangi oleh isi usus Contoh :
  • Obat - obat yang diharapkan memberikan efek dngan cepat sebaiknya ditelan sebelum makan misalanya obat - obat analgetika (kecuali acetosal)
  • Obat yang sebaiknya diberikan pada saat lambung kosong yakni 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan adalah penisilin, Sefalosporin, Eritromysin, Rovamysin, Linkomisin
  • Obat lain yang bersifat merangsang mukosa lambung harus digunakan pada waktu atau setelah makan, meskipun resorpsinya menjadi terhambat. misalnya kortikosteroid dan obat - obat rematik, antidiabetik oral, garam - garam besi, obat cacing dan sebagainya.

2.6. Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring
Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring adalah
  • Glikosida Jantung (Folia Digitalis, Digoxin, Digitoxin, Lanatoside C, Ouabaine) 
  • Antikonvulsan (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon, Ethosuximide, Valproic acid, Clonazepam)
  • Antidepresan (Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin
  • Antiaritmia (Quinidin, Procainamid, Lignoraine, Disopyramide, Mexilitine)
  • Antimikroba (Gentamicin, Kanamicin, Tobramicin, Amikasin, Kloramfenikol, 5-fluorositosin
  • Obat-obat lain (Litium, Teofilin, Salisilat)

Obat-obat tersebut adalah obat dengan rentang terapi sempit/indeks terapi rendah; Obat dengan farmakokinetik yang kemungkinan variasinya tinggi; Obat pada pasien dengan resiko toksisitas yang tinggi.

DTM penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang dapat mempengaruhi obat memberikan efek terapeutik, atau seseorang yang mengambil obat yang lain yang dapat mempengaruhi kadar obat dengan berinteraksi dengan obat yang tersebut. Sebagai contoh, tanpa pemantauan obat dokter tidak bisa memastikan apakah ada kurangnya respon terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri pada pasien, atau merupakan hasil yang berarti kegagalan untuk mencapai kisaran efek terapeutik yang tepat dari konsentrasi antibiotik dalam darah. pada kasus infeksi yang mengancam jiwa, terapi antibiotik yang efektif sangat penting mempunyai keberhasilan yang tinggi. Sama pentingnya untuk menghindari toksisitas pada pasien yang mempunyai penyakit yang parah. Oleh karena itu, jika gejala toksik muncul dengan dosis standar, DTM dapat digunakan untuk menentukan perubahan dosis.

Pengambilan darah sering digunakan DTM sebagai sampel, karena menunjukkan kerja obat dalam tubuh pada tiap waktu tertentu, sedangkan ketersediaan hayati obat yang diperiksa melalui sampel urin mencerminkan adanya obat selama beberapa hari (tergantung pada laju ekskresi). Oleh karena itu, tes dengan sampel darah adalah prosedur yang diperlukan unutk mengetahui data “pasti” yang diperlukan. Namun, untuk penyerapan yang memadai dan tingkat terapeutik akurat, penting untuk memungkinkan waktu yang cukup untuk lulus antara pemberian obat dan koleksi sampel darah.

Namun, untuk penyerapan yang cukup dan tingkat terapeutik akurat, sangat penting untuk memperkirakan waktu yang cukup antara pemberian obat dan pengumpulan sampel darah. Spesimen darah yang digunakan untuk drug monitoring dapat diambil di dua waktu yang berbeda :
  • Dimana konsentrasi obat dalam keadaan mempunyai efek terapeutik yang tinggi (peak levels) ,atau rendah (through levelss). Kadang-kadang disebut tingkat residu, tingkat endapan menunjukkan tingkat terapi yang cukup ; Jika pada peak levels menunjukkan keracunan (toksisitas). Peak dan through harus diturunkan dalam kisaran terapeutik.

Dalam mempersiapkan metode ini, ada beberapa pedoman yang harus diperhatikan seperti :
  1. Tergantung obat apa yang akan dilakukan pengujian, dokter harus memutuskan apakah pasien harus berpuasa terlebih dahulu (tidak makan atau minum untuk jangka waktu tertentu) sebelum dilakukannya pengujian 
  2. Diperkirakan waktu yang tepat untuk pengambilan spesimen darah, jikapasien diduga mengalami gejala toksisitas ;
  3. Jika terdapat keraguan apakah sebuah dosis dapat mencapai peak levels, setidaknya menghasilkan through levels (konsentrasi obat terkecil) ;
  4. Peak levels (konsentrasi tertinggi) biasanya diperoleh pada satu sampai dua jam setelah pemberian secara oral, sekitar satu jam pada pemberian intra-muskular (IM), dan sekitar 30 menit pada pemberian intravena (IV). Tingkat residu atau through levels biasanya diperoleh dalam 15 menit dari dosis yang dijadwalkan pemakaian berikutnya.

Resiko dari metode pengujian ini sebenarnya minimal (sedikit), tetapi dapat menyebabkan sedkiti pendarahan dari “tempat” pengambilan specimen darah, lemas atau merasakan pusing setelah spesimen darah diambil, atau terjadinya akumulasi darah pada “tempat” tusukan (hematoma).

BAB III
PENUTUP
3.1. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
  1. Therapeutic Drug Monitoring (TDM) merupakan proses pengukuran konsentrasi obat di dalam plasma (absorbs, distribusi, metabolisme) dalam rangka penyesuaian dosis obat agar penggunaan obat dapat efektif dan aman.
  2. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Drugs Therapeutic Monitoring(TDM) adalah Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh Mekanisme Kerja dari obat tersebut
  3. Terapi obat itu sendiri dibedakan lagi menjadi tiga jenis pengobatan yaitu terapi kausal, terapi simptomatis, terapi subtitusi
  4. Obat- obat yang perlu untuk dimonitoring adalah Glikosida Jantung (Folia Digitalis, Digoxin, Digitoxin, Lanatoside C, Ouabaine), Antikonvulsan (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon, Ethosuximide, Valproic acid, Clonazepam, Antidepresan (Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramid, Antiaritmia (Quinidin, Procainamid, Lignoraine, Disopyramide, Mexilitine), Antimikroba (Gentamicin, Kanamicin, Tobramicin, Amikasin, Kloramfenikol, 5-fluorositosin, Obat-obat lain (Litium, Teofilin, Salisilat)